年次大会参加申込みフォーム

＊懇親会申し込みは7月７日正午をもって締め切りました。

■ 会員種別【必須】
下記のプルダウンメニューからいずれか1つを選んでください。
　　 —以下から選択してください—正会員賛助会員学生会員非会員
＊本学会会員の方は種別（正会員/賛助会員/学生会員）のいずれか1つを選択してください。会員以外の方は「非会員」を選択してください。
＊懇親会申し込みは7月７日正午をもって締め切りましたので、「懇親会」の項目は「参加しない」を選択してください。

■ 氏名【必須】

■ ふりがな【必須】

■ 所属／職業【必須】

＊学生は大学または大学院名を明記し、その後に「学生」と明記すること。所属がない場合は「なし」と記入してください。非会員の学生は、大会当日受付で学生証を提示する必要があります。

■ メールアドレス【必須】

＊当日、直接連絡が取れるアドレス（携帯アドレスなど）をお書き下さい。

■ メールアドレス【確認のため、もう一度、入力してください】【必須】

■ 電話番号【必須】

＊当日、直接連絡が取れる携帯番号をお書きください。
＊記入例（ハイフンをご記入ください
　　１）090-1234-5678
　　２）1-212-3456-7890 ←　海外の場合（国番号の前に＋をつけないように）

■ 懇親会 (懇親会費¥3,500)【必須】
参加する参加しない

■ 参加費送金情報
＊　学会口座へ送金した金額および送金日をお書きください。

■ この年次大会を知ったきっかけ 【必須】
a. 当学会会員メーリングリストでb. 当学会ウェブサイトでc. 当学会メールの転送、知友の口コミでd. その他

■ 上の質問でc.か d.を選択した場合の情報入手先

■　自由記入欄
＊　何かコメントやご質問などございましたら、お書き下さい。

入力された内容でよろしければ、左のチェックボックス(▢)を必ずチェックした上で下の「送信する」ボタンをクリックしてください。

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